日本長(cháng)期護理保險制度改革借鑒
近年來(lái)，隨著(zhù)我國人口老齡化的加劇，老年失能人群的護理問(wèn)題越來(lái)越引起社會(huì )關(guān)注。人口老齡化早于中國的日本在2000年就建立了長(cháng)期護理保險制度。該項制度至今已經(jīng)實(shí)施二十余年，數次改革著(zhù)眼于控制護理保費的支出、提高護理服務(wù)質(zhì)量以及確保制度的可持續性等方面，有成效也有挑戰。系統研究其經(jīng)驗和教訓，可以為我國構建符合本國國情的長(cháng)期護理保險制度帶來(lái)有益參考。
日本長(cháng)期護理保險制度的改革與成就
日本長(cháng)期護理保險制度創(chuàng )始于2000年，鼓勵老年人以自立援助為主導，通過(guò)將社會(huì )保險引入老年照顧中，實(shí)現護理的社會(huì )化。當個(gè)人出現需要護理狀態(tài)時(shí)，不再是以往的行政分配，而是個(gè)體有權選擇由護理保險提供的多樣化服務(wù)。同時(shí)，長(cháng)期護理保險制度的創(chuàng )立，使得老年護理可以從醫療保險中獨立出來(lái)，以期減少醫療費用的財政壓力。日語(yǔ)中一般用“介護”表述，“介護”的概念是一種更廣義的范圍，包括對老年人、殘疾人等有護理需求人的預防、醫療、護理、康復以及日常生活照料的援助。
日本長(cháng)期護理保險制度自2000年實(shí)施以來(lái)，期間共經(jīng)歷了六次改革。為了實(shí)現制度的可持續發(fā)展，日本政府的數次改革不僅有加強政府的監管、重視護理預防、鼓勵居家養老等內容，還有改善護理人員待遇以及調整個(gè)人自付比例等內容。
長(cháng)期護理保險制度自實(shí)施以來(lái)，盡管在第一號被保險者數量、認定者數以及護理服務(wù)使用者數這三個(gè)方面均表現出增加的趨勢，但總體來(lái)看變化幅度不大，保持平穩增長(cháng)。截至2022年4月，第一號被保險者（65歲以上）人數為3590萬(wàn)人；需要護理（支援）的認定者數量則為691.0萬(wàn)人；護理服務(wù)使用人數總計為585.8萬(wàn)人。而在制度創(chuàng )始的2000年第一號被保險者人數為2165萬(wàn)人，22年間增長(cháng)了1.65倍；需要護理（支援）的認定者數量為218萬(wàn)人，22年間增長(cháng)了3.17倍；護理服務(wù)使用者總數為192萬(wàn)人，22年間增長(cháng)了3.04倍。這說(shuō)明，作為強制加入的全民保險，長(cháng)期護理保險制度在20多年的實(shí)施過(guò)程中，越來(lái)越多的公民加入這一保障制度，并從中受益，同時(shí)制度運行基本平穩，并未出現特別的波動(dòng)。
此外，從日本長(cháng)期護理保險制度經(jīng)歷的六次改革來(lái)看，日本長(cháng)期護理保險制度對于老年人護理的理念發(fā)生了積極轉變，基于“自立援助”的理念，從最初的機構養老轉為居家養老，并發(fā)展社區綜合護理服務(wù)中心以更好地整合資源，服務(wù)居家養老。隨著(zhù)人口老齡化程度的加深，單靠政府、養老機構的力量已捉襟見(jiàn)肘，護理理念逐漸轉為“自立援助”下的“在地安老”，不僅使得老年人在熟悉的環(huán)境中舒心生活和接受醫護服務(wù)，尊重其本人的意愿，也有利于減輕財政負擔。從護理服務(wù)使用類(lèi)別來(lái)看，居家服務(wù)使用人數增長(cháng)速度高于養老機構使用人數。居家服務(wù)使用人數從2000年的129.7萬(wàn)人增長(cháng)至2022年的402.6萬(wàn)人，22年間增長(cháng)了3.10倍；養老機構使用人數從2000年的62.3萬(wàn)人增長(cháng)到2022年95.6萬(wàn)人，僅增長(cháng)1.53倍。而在日本居家養老服務(wù)市場(chǎng)中，營(yíng)利性組織成為重要供給主體，不僅使得居家護理服務(wù)設施數量急劇增加，而且各居家護理服務(wù)設施互相競爭，促使護理服務(wù)更加優(yōu)化。同時(shí)，在日本近些年重點(diǎn)推行的社區綜合照護服務(wù)體系中，非營(yíng)利組織、NPO團體成為日本護理服務(wù)事業(yè)中重要的供給主體。日本內閣府統計顯示，截至2020年11月底，從事“保健、醫療與福利”相關(guān)的非營(yíng)利活動(dòng)法人多達3萬(wàn)家。此外，近期日本在護理保險制度改革中大力推進(jìn)“共生社區”，鼓勵個(gè)體在社區養老中發(fā)揮積極作用，喚起居民的“自助”意識。
日本長(cháng)期護理保險制度的改革特點(diǎn)
日本長(cháng)期護理保險制度為日本獨立險種運行的一種制度，從2000年開(kāi)始實(shí)施至今，基本保持了每三年一個(gè)動(dòng)態(tài)調整的過(guò)程。隨著(zhù)人口老齡化的發(fā)展、家庭規模的變遷以及護理需求的變化等，日本護理保險制度自身也在不斷完善和改進(jìn)。
第一，完善法律法規，加強政府監管。日本長(cháng)期護理保險制度的誕生是日本養老服務(wù)體系從國家福利轉變?yōu)榛旌细＠闹匾獦酥尽ｉL(cháng)期護理保險制度通過(guò)導入市場(chǎng)競爭機制鼓勵更多的民營(yíng)企業(yè)參與老年護理服務(wù)，有效調動(dòng)了市場(chǎng)、地方政府及非營(yíng)利組織等力量，呈現出混合福利供給的特點(diǎn)。在混合福利供給中，政府履行一定職責，發(fā)揮主導作用，主要承擔法律制定、組織運行、資金支持、監管問(wèn)責等責任。日本每一次長(cháng)期護理保險制度的改革都是在修訂法案通過(guò)基礎上開(kāi)始實(shí)施，法律條文對于護理保險的對象主體、服務(wù)內容、給付條件和給付標準都有著(zhù)嚴格的規定，無(wú)論是護理服務(wù)經(jīng)營(yíng)者還是被護理人員都能做到有法可循。
第二，重視護理預防，推動(dòng)成立老年失能預防體系。重視老年失能預防是日本護理保險制度改革中重要的一環(huán)。為了減緩輕度需要護理人群的服務(wù)供給和保險支出，2006年第一次改革中就已增加預防型給付，調整護理級別。到2014年第四次改革時(shí)，老年失能預防體系基本建立，失能預防的相關(guān)工作轉變?yōu)橛傻胤交鶎有姓挝唬ㄊ蓄澹┴撠煟瑫r(shí)引進(jìn)非營(yíng)利組織、社會(huì )團體和個(gè)人參與老年預防護理服務(wù)，實(shí)現供給主體多元化。老年失能預防體系的建立可以通過(guò)對輕度失能老年人的提前健康干預提升其身心健康，從而使得潛在失能人群數量減少，在一定程度上減輕了護理保險基金給付的壓力。
第三，鼓勵居家養老，發(fā)展社區整合型護理服務(wù)。早在第一次改革時(shí)日本政府提出建設“社區整合型服務(wù)體系”，即以市町村地方政府為單位，鼓勵各行政區構建相應的社區整合服務(wù)中心，根據本地實(shí)際情況開(kāi)展相關(guān)護理服務(wù)。此后在第三次、第四次改革中均多次完善和細化社區整合護理服務(wù)的內容，具體包括：加強醫療、護理、生活援助之間的協(xié)調合作，各地要基于本地護理需求、老年人數量、特點(diǎn)等情況制訂具有本地特色的護理保險服務(wù)計劃；建立24小時(shí)巡回型護理服務(wù)和隨時(shí)應對型護理服務(wù)體系，為中度、重度需要護理的老年人提供居家生活支持。同時(shí)，厚生勞動(dòng)省將消費稅增收部分用于支持各都道府縣創(chuàng )設新的專(zhuān)項基金，以促進(jìn)各地醫療與護理的配合協(xié)作，包括病床的功能分化、居家醫療與護理的實(shí)施等。2017年第五次改革時(shí)日本政府提出要推動(dòng)實(shí)現地域共生社會(huì )，即以社區為中心，整合社會(huì )福祉法、護理保險法、殘疾人綜合援助法以及兒童福祉法等多項福利措施，構建老年人與殘疾人均可享受服務(wù)的“共生型護理服務(wù)機構”。
第四，根據收入調整被保險者自付比例，減輕財政負擔。2014年第四次改革開(kāi)始關(guān)注不同收入老人的費用承擔情況，實(shí)現費用負擔的可及性與公平性。具體表現為：提高第一號被保險人的護理費用繳納比例（從17%提高至22%）；降低第二號被保險人的護理費用繳納比例（從原來(lái)的33%下降到28%）；針對個(gè)人收入超過(guò)160萬(wàn)日元及以上的高收入人群，個(gè)人承擔費用由原來(lái)的10%提高至20%。在2017年第五次改革時(shí)，再次根據收入調整被保險者的自付比例，并將自付比例從過(guò)去的最高20%提高至30%。而到第六次改革時(shí)日本政府再次提出，從2021年8月起提高高額護理服務(wù)費的上限額度。在2021年7月之前，高額護理服務(wù)費的個(gè)人負擔上限為44400日元，但之后這一政策變更為根據年收入來(lái)決定不同梯度的上限額，最高可提高到140100日元。
日本長(cháng)期護理保險制度的改革鏡鑒
當下我國也在廣泛試點(diǎn)長(cháng)期護理保險，原本長(cháng)期護理保險在覆蓋人群、籌資渠道、保障范圍及水平等方面并無(wú)通用模式。日本在長(cháng)期護理保險制度改革中的一些經(jīng)驗和教訓值得我國借鑒。
第一，建立以政府為主導的多元籌資機制，關(guān)注不同收入人群的可負擔性。搭建可持續發(fā)展的籌資機制是護理保險制度發(fā)展的關(guān)鍵要素，借鑒日本的經(jīng)驗，我國在長(cháng)期護理保險制度構建初期時(shí)也要設定合理的籌資模式和參保人群范圍，并設置合理的評估模式。可以采用累進(jìn)性的費用增收方式，階段性提高個(gè)人費用承擔比例，并按照個(gè)人和家庭的不同年收入增加一定程度的服務(wù)費用，以此緩解各階段的財政支出壓力。同時(shí)要盡可能地設計更具激勵性、更持續發(fā)展的籌資模式，關(guān)注不同收入人群的繳費比例，以實(shí)現制度的動(dòng)態(tài)平衡。
第二，服務(wù)給付傾向家庭護理，推進(jìn)基于社區層面的整合型照料。我國仍需加大對居家和社區養老的扶持力度，補齊相關(guān)不足和短板。同時(shí)也應開(kāi)展需求調查，推動(dòng)護理服務(wù)項目的設立從供給側牽動(dòng)轉為需求側牽動(dòng)。建立多元化、個(gè)性化服務(wù)項目清單，可通過(guò)向社會(huì )招標的方式進(jìn)行，不斷推進(jìn)社區嵌入式養老服務(wù)的發(fā)展。例如，開(kāi)展對社區高齡獨居老人的定期巡訪(fǎng)；充分發(fā)揮家庭醫生的作用，切實(shí)為居家養老人群提供健康綠色通道。進(jìn)一步完善基于社區層面的老年整合照料體系。整合照料服務(wù)也可采用外包的形式委托外部經(jīng)營(yíng)，但要做好橫向與縱向的整合。從橫向來(lái)看，需要將醫療、護理、保健、日常照料進(jìn)行整合；從縱向看，要將“初級照料”與“次級照料”相整合，協(xié)調相關(guān)部門(mén)對資金、人員、政策進(jìn)行保障性整合。
第三，重視預防在長(cháng)期護理服務(wù)體系中的重要意義。探索建立符合我國國情的老年失能預防體系，包括準入界定、級別劃分、全過(guò)程指導、合理評估等。老年失能預防體系可以搭建在以社區為中心的綜合支援平臺上，整合現有老年基層醫療、護理、生活援助，并將老年失能預防作為其中重要的部分開(kāi)展。在護理級別認定標準基礎上，將中度、重度需要護理的人群納入護理保險給付中，輕型需要護理人群可以作為預防對象納入失能預防體系中，資金來(lái)源可以由政府專(zhuān)項支持，或者由社會(huì )捐贈等多方面籌集。同時(shí)，對于科學(xué)合理推進(jìn)預防的社區護理中心或者居家養老服務(wù)中心，可以設置一定指標的獎勵，將老年預防成果作為社區綜合援助中心的重要指標予以評估。
來(lái)源：《中國金融》2023年第12期；作者：郭佩，中國社會(huì )科學(xué)院日本研究所助理研究員。